医疗计费与编码专员认证(CBCS)保险资格与付款方要求中文练习题

保险资格与付款方要求第 1/30 题

本主题共 80 题 · 本次随机抽 30 题

一家专科医师办公室得知,某 HMO 患者持有其 PCP 开具的有效转诊单,但专科医师计划实施的特定操作还需要健康计划的批准。仍必须获得什么?

NHA CBCS — 医疗计费与编码

题目涵盖 NHA 四个官方领域:收入周期与法规合规(HIPAA、欺诈 vs 滥用)、保险资格与付款方要求(福利协调、费用分担、事前授权)、编码与编码指南(ICD-10-CM 官方指南、CPT 与 HCPCS Level II 概念、修饰码、NCCI),以及计费与报销(CMS-1500、拒收 vs 拒付、申诉)。以公有标准(HHS HIPAA、CMS、NUCC、ICD-10-CM 官方指南)为依据——不复制受版权保护的 CPT 描述。真考仅为英文;多语解释仅为学习辅助。

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这套医疗计费与编码专员认证(CBCS)「保险资格与付款方要求」练习共 80 道练习题，均依据官方考试材料，每题答后即给解析。

例题

以下是「保险资格与付款方要求」题库中的三道例题,附正确答案与解析。上方练习每次从同一题库随机抽取 30 题。

下列哪一项是商业(私营)健康保险付款方,而非政府付款方?
- 一家私营保险公司出售雇主团体计划 — 正确答案
- 由 CMS 管理的 Medicare Part A
- 面向低收入居民的州 Medicaid
- 面向现役军人的 TRICARE
解析: 商业付款方是私营保险公司(营利或非营利),出售雇主团体计划和个人计划等保障。Medicare、Medicaid 和 TRICARE 属于政府资助的付款方。判断付款方属于商业还是政府,决定了适用的计费规则和项目法规。(NHA CBCS Domain 2; CMS)
参考手册: Insurance Eligibility and Payer Requirements — payer types: commercial insurance (NHA CBCS Domain 2; CMS)
政府付款方与商业付款方之间的关键区别是什么?
- 政府付款方通过公共项目(联邦和/或州)出资并受其监管,而商业付款方是私营保险公司 — 正确答案
- 政府付款方从不要求理赔,而商业付款方总是要求
- 商业付款方只保医院医疗,而政府付款方只保门诊就诊
- 政府付款方总是次要付款方,而商业付款方总是首要付款方
解析: 政府付款方(Medicare、Medicaid、TRICARE、CHAMPVA)在公共项目下管理,由税款出资,遵循 CMS 政策等联邦/州规则。商业付款方是私营保险公司。两者都要求理赔;保障范围和首要/次要付款顺序取决于具体计划和福利协调(COB),而非仅凭付款方类别。(NHA CBCS Domain 2; CMS)
参考手册: Insurance Eligibility and Payer Requirements — payer types: government vs commercial (NHA CBCS Domain 2; CMS)
在健康维护组织(HMO)中,首诊医生(PCP)主要充当:
- 协调医疗并向专科医生开具转诊的守门人 — 正确答案
- 提交患者所有理赔的计费办公室
- 直接向医院偿付服务费用的付款方
- 为患者选择计划的雇主代表
解析: 在 HMO 中,会员选择一名 PCP 充当守门人,在会员看专科医生之前协调医疗并提供转诊。PCP 不是计费办公室、付款方或雇主。这种守门人模式有助于控制 HMO 成本。(NHA CBCS Domain 2; CMS)
参考手册: Insurance Eligibility and Payer Requirements — payer types: HMO gatekeeper (NHA CBCS Domain 2; CMS)